Все ваши приёмы — в приложении MED+. Скачать в App Store и Google Play
Ваш город:
Ярославль Рыбинск
Личный кабинет
ГлавнаяАнкетирование

Анкета. Скрининг заболеваний ЖКТ

Предлагаем пройти анкетирование в рамках программы скрининга заболеваний ЖКТ
 
Укажите Ваше Ф.И.О.*
Укажите Вашу дату рождения* Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)
Укажите Ваш номер телефона*
Ваш рост, см*
Ваш вес, кг*
Укажите Ваш возраст*
Стаж работы на предприятии?*
Наличие вредных условий труда?*
Были ли у ваших родственников онкологические заболевания?*
Был ли у Ваших родственников установленный диагноз колоректальный рак (рак прямой, ободочной кишки)?*
Есть ли у Вас заболевания ЖКТ (желудочно-кишечного тракта)?*
Если у Вас есть заболевание ЖКТ, то какое?
Имеется ли у Вас установленный диагноз злокачественной опухоли кишечника?*
Курите ли Вы?*

Употребляете ли Вы алкоголь?*


Является ли Ваш образ жизни больше сидячим или активным?*
Занимаетесь ли Вы спортом?*
Принимаете ли Вы длительно такие лекарственные препараты как: НПВС, антибиотики?*


Принимаете ли Вы слабительные препараты?*
Сдерживаете ли Вы позывы в туалет?*
Есть ли у Вас какие-либо эндокринные и метаболические заболевания?*
 

* - обязательные поля