Если у вас проблемы с пищеварением, возможно, они связаны с пищеводом, и для определения причины необходимо пройти обследование.
Пищевод — это "пищеводная трубка", которая соединяет горло с желудком. Поскольку он перемещает пищу и жидкость в желудок, он является важной частью процесса пищеварения.
Медицинский центр Диагностики и профилактики лидирует в области тестирования пищевода и является первопроходцем в нескольких диагностических подходах, описанных ниже.
Манометрия пищевода — это процедура, которая позволяет измерить силу и функцию мышц пищевода, которые продвигают пищу и жидкости из ротовой полости в желудок.
Этот тест используется для выявления причин проблем с глотанием, например, когда пища или жидкость застревают в груди после глотания; причин рефлюкса желудочной кислоты и содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ); а также болей в груди, которые могут быть вызваны пищеводом, а не сердцем.
Тонкую гибкую трубку со множеством датчиков проведут через вашу ноздрю, по задней стенке горла и в пищевод. Мы будем проводить измерения, пока вы будете глотать ложку воды.
Наша команда экспертов из Медицинского Центра Диагностики и профилактики разработала современный протокол и схему классификации для манометрии пищевода и использует самые современные системы импедансной манометрии высокого разрешения.
Мониторинг pH пищевода определяет, сколько и как часто желудочная кислота попадает в пищевод и как долго она там находится.
Для проверки кислотности, или уровня pH, в пищеводе используются две процедуры. Эти тесты могут помочь нам:
При катетерном методе тонкая трубка вводится через нос в желудок для измерения кислотности в пищеводе. Этот метод также называется измерением pH в сочетании с импедансом.
При беспроводном методе крошечный датчик эндоскопически вводится в пищевод.
Оба этих метода являются инструментами измерения, позволяющими регистрировать и отслеживать попадание жидкости в пищевод. Это может вызывать изжогу и боль в пищеводе.
Зонд для функциональной визуализации просвета пищевода (FLIP) используется для оценки функции пищевода путём измерения его размеров с помощью технологии импедансной планиметрии. Обычно он применяется во время эндоскопии и позволяет выявить причину проблем с проглатыванием пищи, в том числе нарушения моторики пищевода, такие как ахалазия.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование — это специальный эндоскоп, использующий высокочастотные звуковые волны для получения подробных изображений слизистой оболочки и стенок пищеварительного тракта. Он используется для оценки толщины мышц, выстилающих пищеварительный тракт. С его помощью также можно выявить рак или предраковые состояния.
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — это процедура, позволяющая осмотреть пищевод, желудок и начальную часть тонкой кишки (двенадцатиперстную кишку). Эндоскоп представляет собой трубку со специальной камерой, которая передаёт изображения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в высоком разрешении на видеоэкран.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — очень распространённое заболевание в Соединённых Штатах, где 40% взрослого населения часто жалуются на изжогу, один из основных симптомов ГЭРБ.
По оценкам, общая (то есть прямая и косвенная) стоимость лечения ГЭРБ составляет 9,8 миллиарда долларов (в ценах 1998 года). Это четвёртое по распространённости желудочно-кишечное заболевание в США (19 миллионов случаев в год) и самое дорогостоящее заболевание пищеварительного тракта.
Во всем мире распространенность симптомов ГЭРБ варьируется от Южной Америки (например, о частых симптомах ГЭРБ сообщает 21% взрослого населения Аргентины) до Азии (например, 4,7% населения Кореи и 12,1% населения Японии сообщают об изжоге не реже одного раза в месяц) и до Европы (например, 21% населения Финляндии сообщают об изжоге не реже одного раза в месяц, тогда как распространенность симптомов рефлюкса среди населения Норвегии составляет около 31%).
С тех пор как Элисон описала рефлюкс-эзофагит в 1946 году, арсенал клинически доступных инструментов для диагностики ГЭРБ стал более сложным по мере появления новых технологий и подходов. Это было вызвано необходимостью исследовать природу симптомов со стороны пищевода (изжога, срыгивание, дисфагия, боль в груди и т. д.) при отсутствии эндоскопических признаков поражения слизистой оболочки пищевода, а в последнее время — необходимостью понять причины стойких симптомов со стороны пищевода у пациентов, принимающих сильнодействующие препараты для подавления выработки кислоты.
В этом обзоре рассматривается роль мониторинга pH пищевода и комбинированного многоканального внутрипросветного мониторинга импеданса и pH (MII-pH мониторинг) в диагностике ГЭРБ.
Спенсер в 1969 году опубликовал первый отчёт об использовании длительного внутрипищеводного мониторинга pH для изучения ГЭРБ, но только в середине 1970-х годов Джонсон и ДеМестер установили первые нормальные значения для этого метода. Внутрипищеводный мониторинг pH позволяет изучать роль кислотного гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с симптомами со стороны пищевода при отсутствии видимых при эндоскопии повреждений (т. е. при эндоскопически негативной рефлюксной болезни). На протяжении многих лет многие специалисты признавали этот метод золотым стандартом в диагностике ГЭРБ. Уровень pH в пищеводе можно контролировать в течение длительного времени с помощью обычных систем на основе катетеров или, в последнее время, беспроводных pH-капсул, прикреплённых к дистальному отделу пищевода.
Основными компонентами систем мониторинга pH на основе катетеров являются (1) гибкий катетер с датчиком (датчиками) pH и (2) регистратор данных. В пищеводных катетерах pH используется стеклянный или сурьмяный датчик pH, а опорный электрод может располагаться либо снаружи пищевода (внешний опорный электрод), либо быть встроенным в пищеводный катетер (т. е. встроенный внутренний опорный электрод). Лабораторные исследования показывают, что более дорогие стеклянные электроды превосходят монокристаллические сурьмяные электроды, так как они гораздо быстрее реагируют на изменения pH, имеют меньший дрейф и более линейную реакцию. Однако в клинических условиях менее дорогие сурьмяные электроды дают аналогичные результаты и более удобны в использовании по сравнению со стеклянными электродами большего размера (до 4,5 мм). Хотя катетеры со встроенными внутренними электродами сравнения технически сложнее в изготовлении, они более надёжны, чем катетеры с внешними кожными электродами сравнения, для которых потеря контакта с кожей или вызванные потоотделением изменения ионного состава вокруг электрода сравнения могут привести к искажению значений pH.
При подготовке к мониторингу pH в пищеводе датчики калибруются в буферных растворах с определёнными значениями pH, выбранными производителем оборудования. Мониторинг pH в пищеводе обычно проводится амбулаторно, и пациентов просят не принимать пищу как минимум за 4 часа до установки датчика pH. Катетер обычно вводится трансназально, а датчик pH располагается в дистальном отделе пищевода.
У взрослых пациентов датчик pH в дистальном отделе пищевода располагается на 5 см выше проксимальной границы нижнего пищеводного сфинктера, определяемой с помощью манометрии. Поскольку манометрию трудно или невозможно проводить у детей и младенцев, педиатры-гастроэнтерологи часто используют формулу Штробеля, основанную на росте, для определения глубины размещения датчика pH в пищеводе у этой группы пациентов.
В некоторых случаях более точное размещение датчика pH в дистальном отделе пищевода у детей и младенцев можно выполнить под рентгенологическим контролем по отношению к диафрагме. Положение зонда у взрослых было выбрано по общему согласию и считается оптимальным для мониторинга воздействия кислоты на дистальный отдел пищевода, при этом предотвращая случайное попадание зонда в желудок. Хотя практически все лаборатории используют положение зонда на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС), отдельные группы предпочитают также использовать второй проксимальный участок пищевода (на 15 или 20 см выше НПС) для более точной характеристики эпизодов рефлюкса.
В других случаях (например, при антисекреторной терапии) второй датчик pH помещается в желудок на 10 см ниже LES, чтобы контролировать внутрижелудочную кислотность. Как только катетер установлен и прикреплён к носу, чтобы ограничить его движение, начинается запись данных о pH.
Большинство доступных в продаже систем собирают данные каждые 4–5 секунд. В течение периода мониторинга пациентам рекомендуется как можно точнее воспроизводить повседневные ситуации, в которых они испытывают симптомы.
Пациентам выдаются дневники, в которых они должны записывать время и содержание приёмов пищи, периоды, когда они находятся в вертикальном или горизонтальном положении, а также время проявления симптомов.
Как правило, амбулаторные данные о pH регистрируются в течение 24 часов, хотя последние данные свидетельствуют о том, что 16-часовые исследования дают точную информацию и улучшают переносимость процедуры пациентами.
Некоторым пациентам доставляет дискомфорт наличие катетера для измерения pH в течение дня мониторинга, что ограничивает клиническую применимость амбулаторного мониторинга pH с помощью катетера. Несмотря на то, что о телеметрических внутрижелудочных измерениях pH (с помощью капсулы "Гейдельберг") впервые сообщили в середине 1960-х годов
Рисунок 1: Установка рН-катетера в амбулаторных условиях.
а: Двухканальный мониторинг pH в проксимальном и дистальном отделах пищевода используется для наблюдения за пациентами с симптомами рефлюкса без терапии. б: Двухканальный мониторинг pH в дистальном отделе пищевода и желудке используется для наблюдения за пациентами с симптомами рефлюкса, получающими антисекреторную терапию.
Как системы мониторинга pH с использованием катетеров, так и системы без катетеров предоставляют информацию о наличии кислоты в пищеводе. Основные вопросы, на которые может ответить мониторинг pH пищевода, следующие: (1) превышает ли воздействие кислоты на дистальный отдел пищевода у пациента воздействие кислоты на здоровых людей? (2) связаны ли симптомы, о которых сообщает пациент во время мониторинга pH, с гастроэзофагеальным рефлюксом?
Нормальным уровнем pH в пищеводе считается значение, близкое к 7,0. Наиболее распространённым определением гастроэзофагеального рефлюкса при мониторинге pH является внезапное снижение уровня pH в пищеводе ниже 4,0, при этом минимальный уровень pH достигается в течение 30 секунд с момента начала снижения.
После определения конкретного порогового значения (например, pH 4,0) для выявления эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса можно определить несколько параметров для количественной оценки рефлюкса: количество эпизодов с падением pH ниже 4,0, количество эпизодов определённой продолжительности (например, 5 минут) с pH ниже 4,0 и продолжительность внутрипищеводного pH ниже 4,0.
Наиболее часто используемым параметром для количественной оценки воздействия кислотя на пищевод является процент времени, в течение которого pH ниже 4,0 (т. е. время, в течение которого pH пищевода ниже 4,0, делённое на общее время записи и выраженное в процентах).
Изменения положения тела, активности и состояния сознания (например, бодрствование или сон) влияют на внутрижелудочное давление, давление в нижней части пищевода в состоянии покоя, выведение пищевого комка и нейтрализацию кислоты в слюне, что приводит к различиям в физиологической интенсивности гастроэзофагеального рефлюкса в разных положениях тела.
Поэтому о воздействии кислоты на пищевод часто сообщают отдельно для разных положений тела (стоячее или лежачее). Дополнительным аргументом в пользу "нормализации" времени воздействия кислоты на пищевод путём расчёта процента времени, в течение которого pH ниже 4,0, являются наблюдения за тем, что отдельные испытуемые проводили разное количество времени в вертикальном и горизонтальном положении.
Последняя деталь при определении времени воздействия кислоты (процент времени, в течение которого pH ниже 4,0) связана с исключением периодов приёма пищи из времени записи. Причина этой коррекции основана на наблюдениях, что некоторые продукты, особенно напитки (газированные напитки, вино, соки), имеют pH ниже 4,0 и, если их не исключить, могут искусственно увеличить количество эпизодов рефлюкса и время воздействия кислоты на пищевод.
Предпочтительнее исключать из анализа периоды приёма пищи, а не ограничивать приём пищи употреблением только "нейтральных" продуктов, поскольку последний подход противоречит инструкциям, которые даются пациентам во время мониторинга pH, чтобы они пытались воспроизвести ситуации (включая приём пищи), которые могут вызывать симптомы.
Нормальные значения доли времени, в течение которого pH ниже 4,0, были установлены как для катетерных, так и для беспроводных систем на основе исследований, проведённых на здоровых добровольцах. Необходимы отдельные значения для каждого метода, поскольку расположение датчика, используемого в каждом методе, отличается, а исследования, проведённые Вейстеном и др., показали, что воздействие кислоты на пищевод различается в зависимости от уровня, на котором оно измеряется. Данные о внутрипищеводном pH у отдельных пациентов сравниваются с этими значениями, и время воздействия кислоты на пищевод оценивается как нормальное или ненормальное.
a: Нормальное воздействие кислоты на проксимальный и дистальный отделы пищевода.
b: Аномальное воздействие кислоты на дистальный отдел пищевода в вертикальном положении.
c: Аномальное воздействие кислоты на дистальный отдел пищевода в вертикальном и горизонтальном положении.
| Catheter-based dual-probe (distal and proximal) esophageal pH monitoring | ||
|---|---|---|
| Variable | Normal | |
| Proximal (%) | Distal (%) | |
| Time pH <4.0 (%) | ||
| Total period | < 0.9 | < 4.2 |
| Upright period | < 1.2 | < 6.3 |
| Recumbent period | < 0.0 | < 1.2 |
| Distal = 5 cm above manometric defined proximal border of the LES. | ||
| Proximal = 20 cm above manometric defined proximal border of the LES. | ||
| Catheter free distal esophageal pH monitoring | ||
| Variable | Normal | |
| Distal (%) | ||
| Time pH <4.0 (%) | ||
| Total period | < 5.3 | |
| Upright period | < 6.9 | |
| Recumbent period | < 6.7 | |
| Distal = 6 cm above endoscopic defined gastroesophageal junction | ||
Другим способом представления данных о воздействии желудочной кислоты на пищевод является совокупная оценка, изначально разработанная Джонсоном и ДеМестером (оценка JD). Шкала JD была совсем недавно заменена шкалой ДеМистера, которая широко используется в хирургической литературе и учитывает и взвешивает шесть различных параметров: (1) общий процент времени pH менее 4,0, (2) процент времени pH менее 4,0 в положении лежа, (3) процент времени pH менее 4,0 в положении лежа, (4) общее количество эпизодов рефлюкса, (5) общее количество эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 минут и (6) продолжительность самого длительного эпизода рефлюкса. Оценка автоматически рассчитывается и сообщается в большинстве доступных в продаже программ для измерения pH вместе с указанием времени воздействия.
Исследования, в которых сравнивалась комплексная оценка с временем, в течение которого pH был ниже 4,0, показали, что комплексная оценка позволяет выявить как здоровых добровольцев, так и пациентов с ГЭРБ. Независимо от того, используется ли комплексная оценка или время воздействия кислоты, детальная оценка кривой pH имеет решающее значение для выявления и исключения артефактов.
а: Артефакт приёма пищи. б: Псевдорефлюкс (медленный дрейф только в проксимальном канале pH).
По нашему опыту, оценка взаимосвязи между симптомами и кислотным рефлюксом так же важна, как и количественная оценка воздействия кислоты на пищевод. Существуют различные способы оценки взаимосвязи между симптомами и эпизодами рефлюкса.
Самый простой способ оценить эту взаимосвязь — рассчитать индекс симптомов. Впервые описанный Винером и др. индекс симптомов — это процент симптомов, которым предшествует снижение pH пищевода ниже 4,0 в течение 5-минутного интервала, делённый на общее количество симптомов.
Индекс симптомов следует определять отдельно для разных симптомов, и положительная связь симптомов считается установленной, если индекс симптомов превышает или равен 50% (т. е. по крайней мере половине зарегистрированных симптомов в течение 5-минутного периода предшествует внутрипищеводный pH ниже 4,0). На протяжении многих лет определение и использование индекса симптомов подвергалось критике. Основываясь на анализе чувствительности у пациентов с болью в груди, Лам и др. предложили использовать более короткий 2-минутный период времени после начала эпизода рефлюкса, в течение которого должен проявиться симптом, чтобы его можно было считать связанным с рефлюксом.
Признавая, что у пациентов с множественными эпизодами рефлюкса и небольшим количеством симптомов связь может быть случайной, другие авторы рекомендуют использовать в дополнение к индексу симптомов индекс чувствительности к симптомам. Индекс чувствительности к симптомам определяется как процент эпизодов рефлюкса, связанных с симптомами, от общего числа эпизодов рефлюкса. Индекс чувствительности к симптомам выше 10% дополнительно подтверждает связь симптомов с рефлюксом.
Используя комплексный вероятностный подход, Вейстен и др. предложили показатель вероятности связи симптомов (SAP), утверждая, что этот параметр преодолевает некоторые ограничения индекса симптомов и индекса чувствительности к симптомам. SAP позволяет оценить, мог ли характер рефлюкса и симптомов в течение периода наблюдения быть случайным с точки зрения статистики, или же связь между симптомами и эпизодами рефлюкса неслучайна.
Коммерчески доступные программные продукты позволяют рассчитывать SAP в процентах на основе оригинальной методика, описанной Вейстеном и др. При интерпретации SAP важно помнить, что этот параметр указывает на статистическую вероятность, с которой связаны симптомы и эпизоды рефлюкса. Таким образом, только SAP, превышающий 95% (т. е. вероятность того, что эта связь возникла случайно, составляет менее 5%), считается положительным.
Несмотря на то, что многие врачи и исследователи считают мониторинг pH пищевода (с помощью катетера или без него) "золотым стандартом" для измерения гастроэзофагеального рефлюкса, этот метод имеет некоторые ограничения. Методы выявления гастроэзофагеального рефлюкса ограничивают мониторинг pH пищевода выявлением только эпизодов рефлюкса, во время которых pH опускается ниже 4,0, поэтому он предоставляет ограниченную информацию об эпизодах рефлюкса, во время которых pH не опускается ниже 4,0 (т. е. некислотный рефлюкс). Это ограничение стало ещё более важным по мере того, как врачи общей практики стали регулярно использовать ингибиторы протонной помпы (PPI) в клинической практике, что привело к изменению характера обращений пациентов с ГЭРБ за консультацией. Гастроэнтерологи и хирурги-гастроэнтерологи всё чаще получают консультации для оценки состояния пациентов с устойчивыми симптомами ГЭРБ, принимающих кислотоснижающую терапию.
В недавних отчётах подчёркивается ограниченность обычного мониторинга pH пищевода в выявлении эпизодов рефлюкса у пациентов, принимающих кислотоснижающую терапию. Скорее всего, это связано с тем, что при обычном мониторинге pH невозможно отделить пациентов, у которых постоянные симптомы связаны с эпизодами рефлюкса с pH выше 4,0 (то есть с некислым рефлюксом), от тех пациентов, у которых симптомы не связаны с каким-либо типом рефлюкса.
В 1991 году Сильни первым описал многоканальный внутрипросветный импеданс (MII) — новый метод обнаружения внутрипищеводного движения болюса. Этот метод основан на измерении сопротивления переменному току (т. е. импеданса) содержимого просвета пищевода. Когда пара электродов, разделённых изолятором (т. е. катетером), помещается внутрь пищевода, электрическая цепь замыкается электрическими зарядами (т. е. ионами), присутствующими в слизистой оболочке пищевода, которая окружает катетер. Электропроводность пустого просвета пищевода относительно стабильна, и электрическая цепь регистрирует значения от 2000 до 4000 Ом. Появление жидкого сгустка в сегменте измерения импеданса распознаётся как быстрое снижение импеданса, поскольку повышенное содержание ионов в сгустке улучшает электропроводность между двумя электродами. Импеданс будет оставаться низким до тех пор, пока сгусток находится между двумя электродами, и начнёт повышаться, как только сгусток будет удалён из сегмента сокращением.
Присутствие газа в сегменте измерения импеданса распознаётся по повышению импеданса, как правило, выше 5000 Ом, поскольку при подвешивании двух электродов в воздухе нет электрических зарядов, замыкающих цепь. Сопротивление вернётся к исходным значениям, как только воздушный комок пройдёт и электроды снова соприкоснутся со слизистой оболочкой пищевода. Наличие смешанного (т. е. газожидкостного, жидкостно-газового) комка определяется по изменениям сопротивления, указывающим на присутствие воздуха и жидкости.
Установка на катетер нескольких сегментов для измерения импеданса (т. е. многоканального импеданса) позволяет не только определять наличие болюса на разных уровнях, но и определять направление движения болюса. Глотание определяется как изменение импеданса, прогрессирующее от проксимального к дистальному, что указывает на движение болюса в сторону от ротовой полости. Эпизоды рефлюкса определяются как изменение импеданса, прогрессирующее от дистального к проксимальному, что указывает на движение болюса в сторону ротовой полости. Эти изменения импеданса очень чувствительны, поскольку исследования Шринивасана и др. на здоровых добровольцах показали, что импеданс позволяет обнаружить глотки объёмом до 1 мл. У такой высокой чувствительности есть недостатки, поскольку изменения импеданса не позволяют точно определить объём глотаний или рефлюкса.
а: Снижение импеданса, начинающееся проксимально и распространяющееся дистально, указывает на антеградное движение пищевого комка во время глотания.
б: Снижение импеданса, начинающееся дистально и распространяющееся проксимально, указывает на ретроградное движение пищевого комка во время рефлюкса.
К обычным катетерам для измерения pH можно добавить многоканальный внутрипросветный импеданс (комбинированный MII-pH), что позволит более точно определять эпизоды рефлюкса, в том числе физические свойства (например, жидкость, газ, смесь), химические свойства (например, кислая или некислая среда), высоту рефлюксата, наличие болюса, а также наличие и выведение кислоты.
С точки зрения пациента, комбинированный мониторинг MII-pH ничем не отличается от мониторинга pH с помощью катетера. Комбинированный катетер MII-pH диаметром 2,1 мм вводится трансназально в пищевод и желудок, а затем располагается так, чтобы пищеводный pH-электрод находился на 5 см выше проксимальной границы LES. Наиболее часто используемый катетер для взрослых (6MII-2pH с датчиком в желудке) собирает данные о pH на 5 см выше LES, данные о pH в желудке на 10 см ниже LES и данные об импедансе на 3, 5, 7, 9, 15 и 17 см выше LES. Хотя этот катетер в настоящее время наиболее часто используется для наблюдения за пациентами, получающими кислотосупрессивную терапию, доступны другие конструкции, которые использовались в исследованиях по мониторингу проксимального и гипофарингеального рефлюкса.
Данные записываются с частотой выборки 50 Гц и сохраняются на флэш-карте регистратора данных. В течение периода мониторинга пациентам рекомендуется как можно точнее воспроизводить повседневные сценарии, при которых они испытывают симптомы. Пациентам выдаются дневники, в которых они должны записывать время и последовательность приема пищи, время приема препаратов, снижающих кислотность, периоды, когда они находятся в вертикальном и горизонтальном положении, а также время проявления симптомов. По завершении исследования катетер извлекается, а данные загружаются и анализируются с помощью специального программного обеспечения.
ПОРАЖЕНИЕ нижнего пищеводного сфинктера.
Несмотря на то, что комбинированный мониторинг MII-pH представляет собой сдвиг в парадигме тестирования рефлюкса, важно понимать, что традиционная информация о pH по-прежнему доступна. Данные с датчика pH позволяют сообщать о времени воздействия кислоты на пищевод (т. е. о проценте времени, когда pH ниже 4,0). Данные импеданса просто расширяют полученную информацию.
Как и при интерпретации обычных данных мониторинга pH, комбинированные данные MII-pH могут использоваться для количественной оценки количества рефлюкса и оценки взаимосвязи между симптомами и эпизодами рефлюкса.
Основное преимущество комбинированного MII-pH мониторинга перед обычным мониторингом pH заключается в том, что он облегчает анализ взаимосвязи между симптомами и всеми типами рефлюкса, как кислотного, так и некислотного.
Таким образом, отрицательный результат комбинированного MII-pH исследования с большей вероятностью исключает рефлюкс по сравнению с обычным мониторингом pH.
В многоцентровом исследовании с участием 60 здоровых добровольцев, не принимавших препараты для подавления выработки кислоты, были количественно оценены несколько параметров импеданса и pH и установлены нормальные значения для этого метода. В настоящее время проводятся исследования с участием здоровых добровольцев, принимающих препараты для подавления выработки кислоты, чтобы установить нормальные значения параметров импеданса и pH, которые можно использовать для более точной оценки степени рефлюкса у пациентов с симптомами, принимающих препараты для подавления выработки кислоты. До получения этих результатов мы рекомендуем использовать общие (кислотные и некислотные) параметры, установленные для здоровых добровольцев, не принимающих препараты, для оценки степени рефлюкса при приеме препаратов. Обоснование такого подхода основано на предыдущих наблюдениях, согласно которым кислотосупрессивная терапия в первую очередь изменяет состав гастроэзофагеального рефлюкса и в меньшей степени количество эпизодов рефлюкса.
На наш взгляд, более важным параметром при интерпретации результатов мониторинга MII-pH при кислотосупрессивной терапии является оценка взаимосвязи между симптомами и кислотным и некислотным рефлюксом. Хотя кислотосупрессивная терапия очень эффективна в лечении поражений пищевода, ежедневный Ингибиторы протонной помпы контролируют симптомы рефлюкса только у 60–65% пациентов.
Недавно мы обнаружили, что примерно у половины пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы два раза в день и обратившихся в специализированный центр, наблюдается положительная связь между симптомами и постоянным рефлюксом. У большинства пациентов с положительным индексом симптомов симптомы временно связаны с некислотным рефлюксом. Предварительные данные о результатах свидетельствуют о том, что эта взаимосвязь имеет клиническое значение, поскольку пациенты, которым была проведена лапароскопическая фундопликация по Ниссену из-за сохраняющихся симптомов на фоне антисекреторной терапии, связанной с продолжающимся рефлюксом, получают пользу от хирургического вмешательства.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - распространенное заболевание, встречающееся в клинической практике. Мониторинг гастроэзофагеального рефлюкса с помощью рН-электродов является важным инструментом оценки пациентов с симптомами ГЭРБ, не принимающих кислотосупрессивную терапию. С другой стороны, в современных руководствах по клинической практике предпочтение отдается эмпирическим исследованиям с применением PPI вместо измерения pH для диагностики ГЭРБ. Измерение pH в пищеводе рекомендуется в первую очередь пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на терапию, снижающую кислотность. В таких случаях решение о том, проводить ли исследование на фоне терапии или без нее, становится затруднительным, поскольку, с одной стороны, измерение pH в пищеводе более точно, если проводится без терапии, но, с другой стороны, измерение pH в пищеводе не может исключить некислотный рефлюкс у пациентов.
Авторы статьи: Radu Tutuian, M.D. and Donald O. Castell, M.D.
nature.com
*
GER (ГЭРБ) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
JD score - шкала Джонсона и Де Местера
LES - нижний пищеводный сфинктер
MII - многоканальный внутрипросветный импеданс
MII-pH - многоканальный внутрипросветный импеданс и pH
PPI - ингибитор протонной помпы
SAP - вероятность ассоциации симптомов
