В области ануса есть несколько желёз, которые вырабатывают слизь и смазывают стул во время дефекации. Эти железы могут закупориваться и вызывать инфекцию, скопление гноя, называемое абсцессом. Иногда после дренирования абсцесса образуется канал, который начинается в области ануса и проходит через анальное отверстие (это называется свищом).
Поперечное изображение, демонстрирующее места локализации перианальных инфекций. Важно, как гной расположен по отношению к кишечнику, мышце анального сфинктера и костям таза. Абсцессы могут сообщаться с кишечником и требовать хирургического дренирования.
Наиболее распространённой причиной абсцесса и свища является «криптогландулярная теория», согласно которой абсцесс возникает в закупоренной анальной железе и превращается в свищ. Не было выявлено ничего, что могло бы предрасполагать пациента к «криптогландулярным свищам», хотя некоторые из них могут быть рецидивирующими. Другие состояния, которые могут вызывать анальные свищи и инфекции в области заднего прохода, связаны с:
Болезнь Крона
История облучения (для лечения раковых заболеваний)
Анальный рак
Травма (например, травма во время вагинальных родов)
Заболевания, передающиеся половым путем
Туберкулез
Боль в области ануса и выделения/пятна на нижнем белье с неприятным запахом гноя.
Лихорадка, покраснение и ощущение горячего болезненного уплотнения в области ануса.
Боль при дефекации.
Небольшое количество крови из ануса.
Совокупность симптомов позволяет хирургу заподозрить наличие свища. При визуальном осмотре кожи вокруг ануса и при пальцевом ректальном исследовании хирург может определить область воспаления, а при наличии свища на коже обычно можно увидеть точку выделения.
Внутреннее отверстие (в анальном канале) трудно обнаружить в кабинете врача. Обычно для этого требуется формальная оценка в операционной под анестезией. Иногда для определения свищевого хода и его связи с анальным сфинктером (мышцей, обеспечивающей удержание кала) может потребоваться МРТ промежности или эндоанальное (внутреннее) ультразвуковое исследование.
Лечение острого перианального абсцесса и плохо дренирующихся свищей не представляет сложности. Требуется быстрое и полное удаление всего инфицированного материала. Иногда может потребоваться установка дренажа для облегчения длительного дренирования. Хирургическое вмешательство является основным методом лечения. Иногда могут потребоваться пероральные антибиотики, но их не назначают на длительный срок.
Окончательное восстановление анального свища — сложная задача. Лечение зависит от анатомии свища: расположения внутреннего и внешнего отверстий, а также основного хода и любых связанных с ним «боковых ответвлений» и степени поражения сфинктера. Как правило, если выделения продолжаются более шести недель после восстановления, то восстановление не было успешным. Наши врачи колопроктологи владеют несколькими различными методами восстановления свищей и выбирает процедуру, которая лучше всего подходит конкретному пациенту.
Ректовагинальный свищ — это аномальное сообщение между кишечником (анусом или прямой кишкой) и влагалищем. Пациентов часто беспокоят симптомы, связанные с газами, жидкостью или обильными фекальными выделениями из влагалища. Свищи могут быть высокими (ректовагинальными) или низкими (ановагинальными).
Ректовагинальные свищи — редкое явление в обществе. Свищи могут образовываться из-за спонтанного формирования абсцесса (криптогландулярная теория, см. «Анальные свищи»), но также могут возникать в результате:
Акушерская травма или другая травма
Болезнь Крона
История облучения (для лечения раковых заболеваний)
Анальный рак
Заболевания, передающиеся половым путем
Туберкулез
Ректовагинальная фистула — это сообщение между кишечником (прямой кишкой) и влагалищем. Таким образом, симптомы связаны с выделением содержимого кишечника (газов, жидкости, кала) из влагалища.
Эти свищи в широком смысле делятся на “высокие” (где сообщение идет от кишечника и верхней части влагалища) и “низкие” (где сообщение идет от анального канала). Исследования зависят от локализации свища, но обычно включают рентгенографию и компьютерную томографию, колоноскопию и обследование под наркозом. Целью этих исследований является определение происхождения, пути распространения и целевых участков каждого свища.
Лечение всегда хирургическое. Успех вмешательства зависит от анатомии свищевого хода, и вероятность успеха варьируется. К хирургическому вмешательству следует прибегать только опытным колоректальным хирургам, так как эти свищи очень трудно поддаются лечению. Может потребоваться временное отведение кала (стома).
Трещина в анусе — это небольшой разрыв кожи в анальном канале. Такие трещины могут быть очень болезненными (как порез бумагой). Они также могут сопровождаться ярко-красным кровотечением.
Трещина заднего прохода может возникнуть у любого человека в любом возрасте. Обычно она связана с травмой заднего прохода. Чаще всего трещина заднего прохода возникает при прохождении твёрдого сухого стула (после периода запора и последующего натуживания). К распространённым причинам относятся:
Хронический запор и перенапряжение
Диарея (и, следовательно, частое трение кожи заднего прохода)
Анальный восприимчивый половой акт и другие механические травмы
Воспалительные заболевания кишечника, в частности перианальная болезнь Крона
Заболевания, которые могут повлиять на функцию кишечника или иммунный ответ:
Анальный рак
Лейкемия / лимфома (особенно во время химиотерапии)
Инфекции, передающиеся половым путём (в том числе ВИЧ, сифилис, гонорея, хламидиоз)
Общие симптомы включают:
Боль во время и в течение нескольких часов после дефекации «как от прохождения бритвенных лезвий».
Запор
Ректальное кровотечение, чаще всего свежая кровь в стуле (не перемешанная с калом), на унитазе или на туалетной бумаге.
Жжение и зуд в области заднего прохода
Ощутимый кожный налет на анальном отверстии
Как правило, диагноз ставится на основании классических симптомов при сборе подробного анамнеза. При осмотре острую трещину можно увидеть, раздвинув ягодицы. Пальцевого исследования обычно избегают из-за сильной боли. Любая трещина, расположенная не по средней линии (передняя или задняя), считается нетипичной, и требуется срочное обследование под анестезией, чтобы исключить более серьёзную патологию, например рак анального канала.
Лечение делится на профилактику и заживление. Профилактика направлена на оптимизацию работы кишечника. Заживление стимулируется за счёт уменьшения спазма анального сфинктера и улучшения притока крови к трещине. В первую очередь проводится медикаментозная терапия и оптимизация, которые оказываются успешными более чем в 70% случаев. У пациентов, у которых трещина не заживает, рассматриваются хирургические варианты лечения.
Профилактика включает в себя оптимизацию работы кишечника, чтобы у пациента были регулярные, оформленные испражнения без частой диареи или запоров. Необходимо изменить рацион питания и соблюдать питьевой режим. Обычно рекомендуется принимать пищевые добавки с клетчаткой (шелуху подорожника) в количестве 25–35 г в день. Следует отметить, что пищевые добавки с клетчаткой нужно вводить постепенно (начинайте с 5 г в день в течение 1 недели), так как они могут вызвать вздутие живота и повышенное газообразование, что отбивает у пациентов желание продолжать лечение.
Лечение включает в себя расслабление спазма анального сфинктера и улучшение кровоснабжения трещины.
Тёплые солевые ванны (SITS) полезны в течение 5–10 минут несколько раз в день. Не принимайте ванну слишком долго, так как кожа может размокнуть.
Паста с нитроглицерином или блокатором кальциевых каналов, наносимая дважды в день на область ануса, помогает заживить трещины у 70% пациентов (улучшение наблюдается через 4–6 недель).
Небольшие дозы бензодиазепина могут уменьшить анальный спазм.
Введение ботулотоксина типа А (БОТОКС) в анальный сфинктер временно парализует его, тем самым уменьшая анальный спазм и улучшая кровоснабжение трещины. Это хорошо зарекомендовавшая себя методика с высокой эффективностью и низким риском осложнений.
Ограниченная (боковая) сфинктеротомия — это амбулаторная процедура, выполняемая под общим наркозом с вероятностью успеха более 95%. Она заключается в рассечении небольшого участка сфинктера и, следовательно, в уменьшении анального спазма. Эта процедура необратима, поэтому, особенно у женщин (у которых сфинктеры меньше, чем у мужчин), она проводится с осторожностью.
Геморрой — это нормальная часть анатомии человека. Геморрой помогает механизму анального сфинктера удерживать каловые массы. Существуют как внутренние геморроидальные узлы, расположенные внутри анального канала, так и наружные геморроидальные узлы, расположенные у анального отверстия. Люди не знают о своём геморрое, пока он не вызывает симптомов.
Поперечное сечение анального канала, демонстрирующее два разных места, где может возникнуть геморрой (внутренний и внешний).
Пациенты, которые могут испытывать симптомы, связанные с геморроидальными проблемами, включают:
Диета с низким содержанием клетчатки, запоры и перенапряжение
Диарея и учащенное опорожнение кишечника
Длительное сидение на унитазе
Беременность и вагинальные роды
Симптомы зависят от размера и расположения геморроидальных узлов. К ним относятся:
Ректальное кровотечение (обычно свежая кровь в стуле, в унитазе или на туалетной бумаге)
Боль в заднем проходе, особенно при дефекации
Анальный зуд и слизистые выделения
Выпадение внутренних геморроидальных узлов, которые могут самостоятельно или при надавливании пальцем вернуться в анальное отверстие
Геморрой — очень распространённое заболевание. Важно убедиться, что за геморроем не скрывается что-то более серьёзное. Как минимум, всем пациентам с симптомами геморроя требуется:
Пальцевое ректальное исследование
Визуальный осмотр прямой кишки и анального канала
для лечения геморроя существует несколько различных хирургических методов. Они зависят от симптомов и размера геморроидальных узлов. В дополнение к хирургическим методам рекомендуется оптимизировать работу кишечника:
Поддерживайте мягкую, регулярную работу кишечника, стремясь получать 25–35 г клетчатки в день.
Оцените свой режим дефекации и постарайтесь избегать длительного натуживания или сидения. Не используйте туалет для чтения или работы с электронными устройствами.
Примите тёплую ванну с морской солью (SITS), чтобы облегчить дискомфорт после дефекации.
Перевязка латексными кольцами: на ножку геморроидального узла накладывается кольцо, чтобы перекрыть кровоснабжение. Геморроидальный узел отпадает в течение 7–12 дней и часто сопровождается самопроизвольным кровотечением. У большинства пациентов эта процедура безболезненна. Существует очень небольшой, но значительный риск инфицирования области ануса.
Перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера (HAL-RAR): это безболезненная процедура, при которой геморроидальные сосуды перевязываются под контролем допплера. Этот метод устраняет кровотечение, но не помогает избавиться от кожных складок.
Иссечение геморроя: это хирургическая процедура, которая включает в себя удаление внутренней геморроидальной ножки и наружных анальных тяжей. Это очень болезненная процедура, причём боль наиболее сильна в первые семь дней после удаления.
Удаление перианальной гематомы: внешний геморрой иногда может быть изолированным, без внутренней геморроидальной ножки. Если такая гематома обнаруживается в течение первых 48–72 часов, можно выполнить разрез и удалить гематому. При позднем обращении с перианальными гематомами можно не беспокоиться, так как гематома рассасывается и со временем превращается в кожную складку.
